Test - Евромед

Налогоплательщик

ФИО налогоплательщика (полностью)*

Дата рождения*

ИНН*

Сведения о документе (Паспорт)*

Серия

Номер

Дата выдачи

Контактный телефон*

Налогоплательщик и пациент совпадают

Пациент

ФИО пациента (полностью)*

Дата рождения*

ИНН

Документ - Сведения о документе*

Серия

Номер

Дата выдачи

Год (оказания и оплаты услуг)*

Способ получения:

Выдать оригинал на бумажном носителе Выдать оригинал на бумажном носителе и направить данные в ИФНС Направить сведения в ИФНС

Адрес эл. почты для уведомления о готовности*

Отправляя настоящую заявку, подтверждаю, что все персональные данные третьих лиц, указанные в данном заявлении предоставлены с их добровольного согласия.

Я согласен(а) на обработку персональных данных в соответствии с документом Политика конфиденциальности