Хирургическое лечение щитовидной железы

Операции на щитовидной железе

Еще не так давно почти все заболевания щитовидной железы, особенно сопровождающиеся выраженным увеличением размеров самой железы или чрезмерной продукцией гормонов, поддавались только хирургическому лечению.

Рассказывает врач-оториноларинголог (ЛОР), онколог, хирург опухолей головы и шеи Euromed Clinic Левченко Егор Олегович

Так, препараты, использующиеся для лечения такого тяжелого и порой жизнеугрожающего состояния, как тиреотоксикоз, были одобрены для широкого применения лишь в середине XX века. В связи с этим неудивительно, что Нобелевская премия по медицине в 1909 году была присуждена профессору Теодору Кохеру (Швейцария) за то, что он усовершенствовал методику тиреоидэктомии (до него смертность при подобных операциях составляла до 40%, и даже во Франции в конце XIX века операции на щитовидной железе были запрещены).

За последние 50 лет в разных областях медицины (в первую очередь эндокринологии и фармакологии) было сделано много открытий, касающихся функционирования щитовидной железы и ее заболеваний, что позволило снизить потребность в хирургическом лечении.

Однако хирургический метод по-прежнему является важной частью лечения многих заболеваний щитовидной железы.

Показания к операции на щитовидной железе

Вам может потребоваться операция на щитовидной железе, если:

• У вас заподозрили злокачественное новообразование щитовидной железы.
• У вас диагностировали рак щитовидной железы.
• У вас выявили большой узел в щитовидной железе, вызывающий местные симптомы: сдавление трахеи, затруднение глотания и т. д.
• У вас обнаружили узел или зоб, который вызывает симптомы, связанные с выработкой избыточного количества гормона щитовидной железы (токсический узел щитовидной железы, токсический многоузловой зоб, болезнь Грейвса).

Этапы лечения щитовидной железы в Euromed Clinic:

• Диагностика щитовидной железы
• Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы (ТАБ)
• Обследование перед операцией
• Операции на щитовидной железе
• Почему стоит выбрать Euromed Clinic для лечения заболеваний щитовидной железы?

В связи с тем, что заболевания щитовидки так разнообразны по своей природе, пациенты должны пройти соответствующее обследование для постановки правильного диагноза. Наши эндокринологи разработают индивидуальную схему обследования и помогут не запутаться в разнообразии диагностических возможностей.

Обследования обычно состоят из функциональных тестов щитовидной железы (уровень гормонов щитовидной железы), УЗИ щитовидной железы и, что наиболее важно, тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) щитовидной железы. На основании результатов этих тестов, а также ваших жалоб и анамнеза эндокринолог может направить пациента к хирургу, чтобы определить, является ли хирургическое лечение целесообразным и необходимым именно в вашем случае.

Наиболее распространенной причиной хирургического вмешательства на щитовидной железе является наличие узла, который по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии оказался подозрительным в отношении развития рака щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы (ТАБ)

ТАБ— это важная диагностическая процедура, которая в большинстве случаев помогает определить, является ли узел доброкачественным или злокачественным (рак щитовидки). ТАБ щитовидной железы проводится под ультразвуковым контролем, чтобы обеспечить точное попадание иглы в узел, для забора клеточного материала. Далее полученный материал отправляется на цитологическое исследование, по результатам которого эндокринолог может направить вас на консультацию к хирургу.

Результаты биопсии щитовидной железы оцениваются согласно классификации Bethesda.

Результаты ТАБ щитовидной железы могут быть следующими:

1. Неинформативная пункция (Bethesda 1) – это означает, что в образце недостаточно клеток для постановки диагноза. Несмотря на все усилия, даже когда врач уверен в качестве биопсии, в образце иногда не хватает клеток щитовидной железы для постановки правильного диагноза. Также подобное может произойти при заборе жидкостного компонента кисты или при большом количестве крови, полученной при проведении биопсии. Если вам пришел такой результат биопсии щитовидной железы, то процедуру следует повторить.
2. Доброкачественное новообразование щитовидной железы (Bethesda 2) – наиболее часто встречающийся результат биопсии (до 70%). Риск развития рака щитовидной железы в этой группе составляет менее 3%. В большинстве случае при получении данного результата вам будет рекомендовано периодическое наблюдение (УЗИ щитовидной железы).
3. Атипия неясного генеза (Bethesda 3) – данный результат говорит о том, что в полученном клеточном материале есть атипичные (то есть ненормальные) клетки, но их строение и количество не позволяет с полной уверенностью исключить или подтвердить рак щитовидной железы. Согласно разным данным (разные медицинские исследования по всему миру дают расхожие показатели), риск малигнизации (возникновения рака щитовидной железы) составляет в данной группе 5–15%. В этих случаях может потребоваться повторная биопсия с генетическим тестированием.
4. Фолликулярная неоплазия, или фолликулярная опухоль щитовидной железы (Bethesda 4), – эту категорию так же, как и предыдущую, можно назвать неопределенной. Однако риск развития рака щитовидной железы в данном случае считается выше. И по разным данным составляет от 15 до 30%. Очень часто для того, чтобы определить, являются ли эти узлы злокачественными или доброкачественными, требуется хирургическое лечение с последующим гистологическим исследованием. В подобных случаях может быть рекомендовано проведение генетического тестирования, которое позволит определить риски развития рака щитовидной железы.
5. Подозрение на рак щитовидной железы (Bethesda 5) – при данном результате вероятность рака щитовидной железы составляет 60–80%. В данном случае показано хирургическое лечение.
6. Рак щитовидной железы (Bethesda 6) – около 3–7% всех ТАБ щитовидной железы. При данном результате вероятность того, что это действительно злокачественный процесс, составляет 97–99%.
   
   В подавляющем большинстве случаев лечение данного заболевания невозможно без проведения операции на щитовидной железе.

Таким образом, объем операции на щитовидной железе чаще всего зависит от характера заболевания (т.е. вида узла щитовидной железы).

Обследование перед операцией

Следующим этапом после установления показаний к хирургическому лечению и объема операции необходимо исключить наличие противопоказаний к операции. Для этого пациент должен пройти ряд обследований:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза крови);
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
• общий анализ мочи;
• HBsAg, HCV, HIV, RW;
• рентгенография органов грудной клетки;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• осмотр терапевта по результатам исследования.

Все это необходимо, чтобы свести риски во время операции к минимуму и обеспечить быстрое и безопасное восстановление в послеоперационном периоде.

Операции на щитовидной железе

Существует два основных вида операций для лечения новообразований щитовидной железы: гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия.

Гемитиреоидэктомия, или удаление доли щитовидной железы, – операция, при которой удаляют фактически половину органа.

Полное удаление щитовидной железы, или тиреоидэктомия, – представляет собой удаление всего или большей части органа.

В некоторых случаях вам может быть рекомендована так называемая истмусэктомия. Эта операция заключается в удалении только перешейка, т. е. ткани, соединяющей обе доли щитовидной железы. Такой вид операции показан только при наличии небольшого узла, не выходящего за пределы перешейка.

Выбор объема операции на щитовидной железе будет зависеть от характера заболевания. Обязательно обсудите с вашим врачом, какой вид оперативного лечения будет оптимальным именно в вашем случае.

Например, для лечения узлов небольших размеров без признаков малигнизации, расположенных в одной половине органа, может быть достаточно хирургического вмешательства в объеме гемитиреоидэктомии (удаление доли щитовидки).

Если вы проходите обследование по поводу большого зоба или распространенного рака щитовидной железы, вам, вероятнее всего, порекомендуют полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия).

Также в некоторых случаях могут быть увеличены лимфатические узлы шеи, в которые направлен отток лимфы от щитовидной железы. В таких ситуациях (особенно при подозрении на рак) может быть дополнительно рекомендовано удаление данных лимфатических узлов.

Операция на щитовидной железе обычно длится около 1,5 часа. Хирургическое вмешательство, как правило, проводится через стандартный разрез на шее в ее нижней трети (размер разреза зависит от объема операции).

После разреза раздвигают передние мышцы шеи, а затем аккуратно выделяют долю щитовидной железы с узлом, после чего ее удаляют. Так как рядом с щитовидной железой располагаются паращитовидные железы (контролируют уровень кальция в организме) и нижние гортанные нервы (иннервируют голосовые связки), необходимым для хирурга является умение распознать и сохранить эти важные структуры. В конце операции хирург устанавливает дренаж, который, как правило, удаляется на первый-второй день после операции, разрез зашивают косметическим швом.

После операции пациента перемещают в палату, где он медленно просыпается.

Как только вы полностью проснетесь, вам будет разрешено поесть что-нибудь легкое. Вас обязательно посетит оперирующий хирург или его ассистент, расскажет про все нюансы операции, ответит на ваши вопросы и даст рекомендации, оптимальные в вашем случае.

Сразу после операции у пациента может наблюдаться отек шеи в области разреза, боль в горле, некоторые затруднения при глотании, а также некоторый дискомфорт в задней части шеи из-за положения головы во время операции. Все эти проблемы обычно имеют умеренную степень выраженности и исчезают через несколько дней после операции.

На следующий день вас обязательно осмотрит ваш лечащий врач и будет проведена перевязка, проведена коррекция терапии в соответствии с вашими симптомами.

Многие пациенты, перенесшие операции на щитовидной железе, особенно после гемитиреоидэктомии, могут вернуться домой на второй или третий день после операции.

Швы, как правило, удаляют на 7–10 день после операции.

Послеоперационный период

В целом операция на щитовидной железе хорошо переносится, и у подавляющего большинства пациентов выздоровление проходит гладко. Однако есть некоторые симптомы, которые каждый может ожидать после хирургического лечения.

Нередко, в области шва может скапливаться жидкость в виде отека или небольшого шарика (серома). В таких случаях может потребоваться пункция и аспирация (удаление данной жидкости). Иногда,  наблюдается небольшая осиплость голоса. Обычно это происходит из-за ларингита, возникшего вследствие раздражения истинных голосовых связок  анестезиологической трубкой. Как правило, данное состояние проходит самостоятельно в течение нескольких дней и не требует дополнительного лечения.

После удаления щитовидной железы (тиреоидэктомии),  нередко, возникает состояние, при котором снижается уровень кальция в крови. В таких случаях ваш врач порекомендует вам препараты кальция. В большинстве случаев работа паращитовидных желез восстанавливается через несколько дней или недель, но иногда может пройти несколько месяцев, прежде чем уровень кальция вернется в норму. В редких случаях препараты необходимо принимать на постоянной основе. Чаще всего это случается при агрессивном хирургическом лечении поздних стадий рака щитовидной железы, сопровождающимся повреждением паращитовидных желез во время операции.

В редких случаях нерв, контролирующий движения голосовых связок, может быть поврежден при хирургическом вмешательстве, что приводит к параличу одной или обеих голосовых связок. Риск повреждения нерва повышается при больших размерах узла, запущенных формах рака щитовидной железы и при некоторых других состояниях. Если травма легкая, нерв со временем восстановится, и ваш голос вернется в норму. Если травма более серьезная, паралич может стать постоянным. Постоянный паралич может привести к охриплости голоса и нарушению дыхания.

Несмотря на разнообразие возможных осложнений, в опытных руках хирурга операция на щитовидной железе, как правило, безопасна. Осложнения встречаются редко (менее 3%), а реабилитация проходит гладко.

Жизнь после удаления щитовидной железы

Вам будут разрешены прогулки и занятие легкими повседневными делами спустя 3–5 дней после операции. При этом следует избегать подъема предметов весом более 2 кг, движений, которое способствуют чрезмерному напряжению мышц шеи, а также активной физической нагрузки в течение первых двух недель после операции. Вам будет предоставлен лист нетрудоспособности сроком на 1–2 недели, в зависимости от характера работы.

Также, не рекомендовано  управление автомобилем, так как ограничения в поворотах головой (из-за операции на шее) повышает риск возникновения аварийных ситуаций, в связи с увеличением слепых зон во время движения.

Заместительная гормональная терапия тироксином требуется в 100% случаев после удаления всей щитовидной железы (тиреоидэктомия), а в некоторых случаях и для тех, у кого удалена лишь часть органа. Ваш эндокринолог подберет терапию, подходящую именно вам, исходя из индивидуальных особенностей. Несмотря на то, что заместительную гормональную терапию необходимо принимать ежедневно, вам нужно выпить таблетку всего один раз в день (утром), таким образом, вы не будете привязаны к сложным схемам лечения, что позволит значительно повысить ваше качество жизни и приверженность к терапии.

Важно, чтобы все пациенты после операции проходили контрольные исследования функции щитовидной железы. Пациенты, у которых была диагностирована злокачественная опухоль щитовидной железы, будет рекомендовано проходить  обследования каждые 6 месяцев в течение первых двух лет. Как правило, объем обследования включает УЗИ щитовидной железы, уровень ТТГ, антитела к тиреоглобулину и тиреоглобулин. Все это необходимо для коррекции гормональной заместительной терапии и своевременного выявления рецидива рака щитовидной железы.

Также если после операции на щитовидной железе у вас сохраняется низкий уровень кальция в крови, ваш эндокринолог подберет вам терапию препаратами кальция и витамина D для исключения осложнений (таких как остеопороз), которые могут развиться в будущем.

В большинстве случаев процесс восстановления у пациентов, перенесших хирургическое лечение на щитовидной железе, протекает без осложнений, а удовлетворенность от качества послеоперационного рубца на шее остается высокой. Риски осложнений после операции тем ниже, чем выше квалификация хирурга и чем лучше подготовлен пациент перед операцией.

Как правило, после операции на щитовидной железе пациенты быстро восстанавливаются и возвращаются к нормальной жизни. И их жизнь, с точки зрения ограничений, почти не отличается от той, которая была до операции.

Почему стоит выбрать Euromed Clinic для лечения заболеваний щитовидной железы:

• в нашей команде врачи-эндокринологи и хирурги головы и шеи с многолетней успешной практикой, в том числе в ведущих онкологических центрах города.  Главный оперирующий хирург – врач-онколог, хирург головы и шеи, к.м.н. Карпенко Андрей Викторович;
• пациенты Euromed Clinic могут быть уверены, что получат эффективное лечение по актуальным методикам и международным медицинским стандартам;
• клиника оснащена современным медицинским оборудованием, которое позволяет провести точное обследование и необходимое лечение;
• при лечении заболеваний щитовидной железы пациентам доступны все этапы лечения в одном месте. Клиника предоставляет возможность пройти все этапы диагностики, в том числе тонкоигольную аспирационную биопсию, а также пройти операцию у опытных хирургов головы и шеи, которые имеют репутацию лучших в городе;
• Euromed — клиника полного цикла. А это значит, что вы можете получить весь комплекс медицинских услуг (консультация, анализы, аппаратные обследования, оперативное лечение, комфортный стационар) в одном месте — быстро и комфортно;
• кроме того, пациенты ценят нашу клинику за внимательное, участливое отношение медперсонала, что особенно важно, когда речь идет о здоровье.